colloque BUCODES

(M.Doucet, audioprothésiste et M.Piron, du centre d’implantation de Montpellier).

(Pr Christine Petit, Professeur au collège de France, Institut Pasteur/INSERM).

11. Les autres solutions pour les malentendants : micros portatifs HF, Blue-Tooth, écoute des téléphones, télévision, visite guidée…

12. Les progrès des appareils auditifs et compatibilité avec les aides techniques (BM, HF, BlueTooth, téléphone…)

13. La téléphonie avec centre relais pour surtitrage, exemples de ce qui se fait à l'étranger, nos besoins

- (...) les décideurs, les acteurs, il faut nous attacher sans relâche à surmonter les difficultés d'ordre matériel, culturel, professionnel.

Aucun progrès fondamental ne peut être inspiré si les actions des uns et des autres ne sont pas coordonnées.

Beaucoup de travail nous attend au regard des propositions formulées par les acteurs.

Je voudrais lancer un programme d'équipement de salles communales et de salles associatives, d'équipement de boucles auditives pour les malentendants.

On s'aperçoit que beaucoup d'efforts sont faits pour les personnes handicapées physiques, parce que c'est visible.

Les remontées mécaniques par exemple sont accessibles pour les personnes handicapées physiques. Mais nous ne voulons pas oublier le handicap dont vous souffrez.

J'ai demandé à mes services de travailler là-dessus, de pouvoir lancer un programme qui ne visera pas à équiper la totalité des salles de la région, mais qui visera à dire aux maires: ce handicap existe, des solutions existent, nous vous proposons chaque année d'équiper un certain nombre de salles, à vous de faire le reste.

Parce que finalement, l'expression est bien trouvée: devenu sourd, c'est un handicap de naissance, c'est un handicap accidentel, c'est l'âge qui va nous faire devenir malentendant, donc cela nous concerne tous.

Je n'en doute pas, vos efforts seront récompensés. Nous sommes là pour vous aider, nous arriverons à ce que cette société accepte les différences.

Pour terminer, je vous remercie de contribuer à faire de cet hémicycle un espace de propositions en réservant l'idée de dignité de la personne handicapée. Je vous remercie, je vous souhaite un bon travail.

- Monsieur le Président de Région, Mesdames, Messieurs, Françoise Quéruel vous demande de l'excuser, elle ne pourra être là avant 11 h.

Je retiens vos dispositions favorables à l'écoute de nos besoins. Dans le monde d'aujourd'hui, où toute la vie de la société, par des moyens de communication sophistiqués, les devenus sourds et malentendants rencontrent des difficultés au quotidien. C'est donc très réconfortant d'avoir du soutien des pouvoirs politiques.

Depuis que la décentralisation est intervenue, il y a nécessité de démultiplier les fonctions mises en oeuvre.

Le BUCODES s'est préparé à cette nouvelle donne car une réforme de ses statuts peut offrir à ses associations la possibilité de se regrouper.

Ces associations pourront aussi mieux participer à la gestion sociale du handicap par la loi du 11 février 2005.

Je remercie également le président de Surdi 13 qui a pris l'audacieuse responsabilité d'accueillir dans cette belle région, qui fait rêver tant de nos concitoyens moins bien lotis, de ce congrès.

Je sais que tous ceux qui ont été associés à cette tâche ont mis toute leur bonne volonté.

Il est nécessaire de faire le point aujourd'hui sur les progrès techniques, car il y a de plus en plus d'appareils de plus en plus compliqués.

La réussite de ce congrès est entre nos mains. C'est à nous qu'il appartient par notre participation de faire de cette tradition un événement propre à accroître la notoriété et à renforcer les moyens du futur BUCODES. Merci de votre attention.

Vous avez tous vu le programme d'aujourd'hui, pour des raisons liées aux intervenants, on va traiter ce matin de la qualité de l'aide auditive et demain davantage de son coût. A la fin de la matinée, vous aurez une visite des stands:.

Cet après-midi, nous aurons des interventions sur les progrès de la médecine. Et nous reprendrons les aides techniques dans la deuxième partie de l'après-midi.

L'accessibilité que vous voyez aujourd'hui, c'est la vélotypie assurée à distance par la société Système Risp. Il s'agit de la frappe des paroles en temps réel par une personne qui utilise un clavier spécial et l'assistance d'un ordinateur. Il faut une longue pratique, environ deux ans pour arriver à un niveau satisfaisant de frappe. Aujourd'hui, le texte est mis en temps réel sur un site web, et ce site web, vous l'avez sous les yeux. Le rafraîchissement du site web provoque le petit décalage que vous pouvez observer. Demain, nous aurons la même technique, mais le texte sera envoyé sur notre ordinateur local, ce qui supprimera une grande partie du décalage.

Je remercie tous ceux qui ont permis à ce colloque de se tenir. D'abord, merci à la région Paca, merci à vous.

Merci aux intervenants d'être parmi nous, Merci à tous ceux qui nous ont aidés et sponsorisés, vous voyez qu'ils sont nombreux.

Je veux remercier tout particulièrement le comité local d'organisation de Surdi 13, l'équipe de Marseille: qu'ils se lèvent pour qu'on puisse les voir.

On peut les applaudir très fort car cela a été un gros travail, je suis tout à fait admiratif de tout ce qui a été réalisé pour ces journées.

C'est notre action à nous de permettre aux gens de continuer à avoir une vie sociale. C'est un handicap difficile à supporter. Pourtant, il existe de bonnes aides techniques qui permettent d'améliorer cela. Mais elles sont trop peu connues, ou trop peu accessibles à la population. C'est notre rôle de faire améliorer tout cela.

Je vous propose de regarder ce taux de distribution des audioprothèses, qui n'est pas si bon que cela en France. Nous avons beaucoup de travail à faire pour que les choses s'améliorent.

Au Royaume-Uni, les aides auditives sont pratiquement remboursées intégralement.

Cela peut être un bras de levier important, car chez nous, elles ne sont distribuées que dans le secteur libéral.

La satisfaction se mesure le plus souvent par rapport au rapport qualité/prix. Si c'est trop cher, c'est dissuasif. Si c'est de mauvaise qualité, cela l'est aussi.

Combien de fois aurons-nous vu quelqu'un aller chez un audioprothésiste et dire qu'il n'y retournerait plus et qui effectivement n’y retourne que 5 ans plus tard quand la surdité est beaucoup plus importante…

Demain, nous aborderons l'aspect prix et remboursement. Mais que cela ne vous empêche pas de poser des questions sur les tous les sujets.

Nous allons donc commencer par les performances des personnes appareillées, avant d'aborder la question des réglages qui nous préoccupe tous.

Donc écrivez vos questions au fur et à mesure des interventions et remettez-les immédiatement à la personne qui les recueille.

Je remercie Mme Vieu et Mme Sillon, orthophonistes à Palavas, directrices du mémoire, et M. Schlosser et toutes les personnes qui ont participé à mon étude.

Si on s'intéresse aux personnes atteintes de déficience auditive, il y a une différence entre les personnes appareillées et les personnes implantées.

L'orthophonie a un rôle important. Le suivi orthophonique consiste à évaluer les personnes régulièrement pour voir l'évolution de leurs performances, de voir si elles sont en difficulté, de voir leurs possibilités, afin de mettre les moyens pour les aides.

Pour la réalisation de mon mémoire, j'ai rassemblé des éléments théoriques, puis une étude pratique auprès de trente sujets devenus sourds appareillés.

Au niveau de la théorie, je voudrais définir les différents degrés de surdité.

Une surdité est légère lorsque la perte auditive se situe entre 21 et 40 décibels.

La surdité mixte associe une surdité de transmission et une surdité de perception.

Une surdité acquise (thème de mon étude) apparaît après l'acquisition du langage, le plus souvent à l'âge adulte.

Les personnes implantées sont prises en charge globalement, c'est une prise en charge pluridisciplinaire, l'orthophonie a un rôle important. Les médecins et les audioprothésistes sont les principaux intervenants.

Le suivi orthophonique des personnes implantées et appareillées se rejoint en plusieurs points: améliorer la vie de la personne sourde, essayer de récupérer les restes auditifs et diminuer les conséquences de la perte auditive.

Pour ce qui est de mon étude pratique, j'ai travaillé sur 30 personnes appareillées.

Les personnes devaient présenter une surdité acquise et porter un appareil auditif.

Nous avons utilisé le bilan de perception auditive. Ce bilan est composé d'épreuves de perception de la parole, de la musique et des bruits environnants.

Le but était de voir si les personnes avaient des difficultés de perception avec leur appareil.

Puis la reconnaissance de phrases dans les silences. Les sujets devaient répéter 15 phrases qu'ils venaient d'écouter.

Puis comme test de mesure de perception de la parole, j'ai utilisé une lecture indirecte minutée (on lit vite le malentendant répète, on calcule le nombre de mots répétés par minute) avec lecture labiale et une lecture indirecte minutée sans lecture labiale.

Puis une épreuve sur la musique : discrimination des rythmes, reconnaissance des timbres, reconnaissance de genres musicaux.

Dernière épreuve: reconnaissance de bruits environnants. Le sujet devait reconnaître 20 bruits de l'environnement sonore quotidien.

Analyse des résultats: nous voulions voir si certaines personnes avaient des difficultés de perception auditive.

Pour cela, nous avons calculé la moyenne pour chaque épreuve, la moyenne de chaque groupe de surdité.

Nous avons comparé le résultat de chaque individu aux moyens de groupes de surdité.

Quand il y avait un score de plus d'un écart type à la moyenne, on a considéré qu'il était en difficulté.

On a pu constater que 20 personnes avaient des difficultés dans au moins une épreuve.

Finalement, l'analyse des résultats nous a permis de voir que 14 personnes présentaient des difficultés, 6 personnes étaient gênées par le bruit.

Nous avons recherché quels facteurs pouvaient influencer ces résultats. Il y a un lien : les personnes qui ont une surdité mixte ont de meilleurs résultats que les personnes qui ont une difficulté de perception, et les personnes qui ont une surdité importante ont un résultat faible.

On a fait une comparaison des résultats des appareillés et des implantés, en fonction de l'âge et de la durée d'appareillage. Les personnes appareillées et implantées, au niveau des tests de perception de la parole, ont des résultats proches. Les personnes implantées ont des résultats supérieurs dans le silence et dans le test minuté avec lecture labiale.

Au final, l'analyse des résultats a permis de montrer combien de personnes étaient en difficulté et dans quelle épreuve. Une rééducation serait utile pour agir contre leurs difficultés et les aider à pallier leur déficience auditive. Cela consisterait en un travail sur la lecture labiale, ou un travail sur la perception de la parole.

Les personnes qui présentent une surdité sévère ou profonde ont des résultats moyens inférieurs à ceux des personnes implantées cochléaires.

Les résultats restent à modérer car la population était peu importante et surtout hétérogène. Il y avait des surdités profondes, sévères, moyennes et légères, donc les résultats étaient très hétérogènes forcément.

Cela a permis de pointer les difficultés de certains qui auraient besoin d’une prise en charge orthophonique.

Conclusion

L’analyse des résultats des personnes devenues sourdes appareillées a permis :

- de pointer leurs difficultés,

- de constater que certains bénéficieraient d’une prise en charge orthophonique.

En définitive :

Ce type d’évaluation devrait être réalisé systématiquement afin :

- de s’assurer, pour chacun, une utilisation optimale des prothèses et des restes auditifs

- de vérifier que la prothèse auditive est bien le traitement prothétique le plus adapté.

Prochaine étude : l’utilité de pratiquer ce type de bilan de façon annuelle (comme cela est fait pour les personnes implantées).

Merci à Dorothée, qui a interviewé nos malentendants à Aix, à Marseille et à Montpellier.

Je suis orthophoniste à Aix et je m'intéresse aux problèmes de la surdité. Avec les nouvelles technologies et les implants cochléaires, l'approche de la rééducation a été modifiée.

Le problème qu'on pourrait se poser: les prothèses numériques offrent-elles des possibilités plus grandes, et permettront-elles de repousser la limite d'indication de l'implant cochléaire? Sachant que l'implant cochléaire nécessite une intervention chirurgicale.

une souplesse de réglage, puisque toutes les formes de courbe de perte auditive sont maintenant traitables.

On peut avoir une meilleure progressivité dans l'adaptation auditive, ce qui permet d'avoir une adaptation plus facile, plus agréable.

La reconnaissance des bruits est meilleure (il ne faut pas supprimer le bruit car il véhicule une information).

Mais la plainte répétitive concerne la reconnaissance de la parole en milieu bruyant, l'intelligibilité.

Ces prothèses permettent une amélioration des traits pertinents de la parole en augmentant artificiellement certaines informations de la parole, notamment par exemple certaines voyelles qui vont écraser des consonnes faibles, donc c'est un travail sur la discrimination temporelle.

Le traitement anti Larsen diminue le sifflement perçu. Avec la technique numérique, on peut utiliser maintenant le téléphone portable. Egalement, on a un choix entre plusieurs programmes dédiés à des ambiances sonores spécifiques et l'utilisation d'un micro multidirectionnel.

Egalement, la qualité intrinsèque de l'oreille interne ne pourra jamais être entièrement réhabilitée. Si l'organe de Corti provoque trop de distorsions des sons arrivant au cortex, le signal est déformé et on a une grande différence par rapport à ce que pouvait percevoir un entendant. Aucun appareil ne peut redonner une audition normale, il y a toujours une persistance d'une perte résiduelle.

Les appareils numériques apportent une amélioration importante pour tous les milieux, mais limités aux milieux silencieux pour les surdités sévères.

Dans les cas de distorsion de l'oreille interne, on ne tient plus compte du seuil de l'audition et on pense alors à l'implant cochléaire.

Les indications de l'implant cochléaire. L’implant cochléaire est une prothèse de l'oreille interne qui restaure une audition utile et permet d'améliorer les possibilités de communication des adultes devenus sourds suite à un accident ou une maladie. Dans ce cas, la zone cérébrale est fonctionnelle, il n'y a donc pas de limite d'âge. Il permet également d'améliorer la communication des enfants atteints de surdité congénitale ou pré-linguale, profonde, bilatérale, âgés de 1 à 5 ans. Mais avec une extension des enfants plus âgés, qui auraient eu une surdité inférieure à dix ans, ou des adolescents avec une surdité pré-linguale, les résultats ne sont pas les mêmes, et sont même actuellement assez décevants car il y a perte de la capacité d'adaptation du système nerveux central avec l'âge.

C'est la qualité de l'oreille interne qui va conduire à l'indication ou non de l'implant. Pour un même seuil auditif, avec ou sans appareil, un patient peut correspondre à une indication d'implant et un autre non.

La décision de l'implant concerne les personnes pour lesquelles l'appareil conventionnel ne permet pas une réhabilitation auditive de bonne qualité.

Toute personne dont la discrimination avec appareil reste inférieure à 30% peut être candidat à l'implant.

Je vais différencier l'implant chez les enfants et chez les adultes. Chez les enfants, cela permet une restauration qui va permettre au langage de se développer. On implante les enfants entre 12 et 24 mois. Mais on commence à penser à le faire avant 1 an.

La pose de l'implant nécessite un accompagnement familial, également de développer des aides à la communication pour la mise en place d'un bon langage : la lecture labiale, le LPC, le français signé codé: c'est ce qu'on appelle la communication multimodale. Il y a nécessité d'une éducation auditive très régulière.

Après six ans d’implantation, les enfants peuvent suivre une conversation ouverte sans lecture labiale.

L'éducation auditive se met en place plus rapidement. Il y a également renforcement des capacités de vigilance auditive, des capacités de détection, une meilleure discrimination, une identification des sons et des mots beaucoup plus aisée. L'information auditive sera traitée comme avec les enfants ayant un handicap moindre.

Le retard du développement du langage sera moins important. On a une augmentation du lexique, mais il reste des difficultés assez longtemps au niveau de la syntaxe.

Egalement des difficultés pour des sons plus proches, des phonèmes très proches, que l'adulte pourra compenser, mais que l'enfant aura du mal à percevoir.

Scolarité des enfants implantés: ils sont en intégration normale, ils pourront suivre leur scolarité jusqu'à l'université.

L'implant permettra de récupérer une audition fonctionnelle, mais pas une audition normale. L'enfant a besoin de moyens complémentaires de communication, de stimulation langagière constante et variée.

L'adulte retrouve très rapidement une compréhension du langage dans la majorité des cas. Mais il faut absolument un suivi orthophonique de 6 mois à 1 ans de rééducation avec lecture labiale.

Chez les adultes devenus sourds

Les implants multicanaux sont utilisés par des adultes depuis environ 20 ans.

80% des adultes implantés pratiquent la lecture labiale avant l’implant et autant portent une prothèse auditive.

L’adulte retrouve rapidement une bonne compréhension du langage.

Nécessité d’une rééducation orthophonique :

50% entre 6 mois à 1 an de rééducation avec lecture labiale, et pour les ¾ le même temps pour la compréhension de la parole.

Le suivi de la conversation :

99% suivent une conversation en milieu calme,50% peuvent suivre une conversation avec plusieurs interlocuteurs.

Fonctionnemnt selon l’environnement et pratique du téléphone :

Les ¾ utilisent leur implant dans la vie courante,1/3 peut téléphoner normalement : ¼ avec le téléphone portable, ½ avec amplificateur.

La plupart utilisent leur implant dans la vie courante, beaucoup peuvent utiliser leur téléphone portable.

Implant et loisirs:

La majorité ne regarde la télé qu’avec les sous-titres même si leur comportement a évolué de manière positive.

La moitié a des loisirs compatibles avec la lecture labiale

¾ sont déçus par l’écoute de la musique

Intégration dans la société:

2/3 ont une intégration dans la société civile ou professionnelle satisfaisante sans aide technique

¾ ont des postes de travail sans aménagement particulier

73% se sentent mieux intégrés dans le milieu familial

58% se sentent bien intégrés parmi leurs amis

Fatigabilité:

90% ne se sentent pas fatigués après une journée de travail dans le calme,

mais 86% sont fatigués après une journée dans le bruit.

Les limites de l’implant chez l’adulte devenu sourd

80%des implantés ont une sensation proche de ce qu’ils ressentaient auparavant, avec pour certains une compréhension immédiate,

mais pour d’autres , ce sera beaucoup plus long.

La qualité perçue est supérieure pour un entendant , mais supérieure pour un implanté par rapport à un sourd profond ou sévère.

Nécessité d’un accompagnement orthophonique plus ou moins long.

La limite la plus importante est l’existence ou non d’un cortex prêt à recevoir l’information. D’où implantation précoce préconisée chez le devenu sourd .

Difficulté de compréhension dans le bruit.

C'est important d'implanter rapidement dans le cas des surdités pré-linguales.

III IMPLANT et PROTHESE CONTROLATERALE

Son utilisation est souhaitable si les restes auditifs sont suffisants.

Nécessité d’un réglage régulier et modifié en fonction des progrès avec l’implant.

L’appareil controlatéral ne doit jamais dépasser en sensation subjective l’intensité fournie par l’implant.

Amélioration significative en milieu silencieux.

Apport limité en milieu bruyant.

La prothèse et l’implant sont complémentaires.

IMPLANT et H.F.

C’est la meilleure solution pour améliorer le rapport signal/bruit.

Dans le bruit, il n’y a pas d’inconfort , mais l’impact sur la compréhension est important, d’où l’utilisation du matériel HF.

Pour les adultes, l’émetteur peut posséder une position directionnelle qui renforce le signal pertinent.

Le seuil d’audition se situe entre 35 et 45 db, et le seuil de confort à 60 db.

A 6-8 mètres certaines informations ne passent pas.

Nous parlons de plus en plus de l'implant bilatéral. En France, on commence au niveau des enfants, et on a des expériences positives en Allemagne, en Belgique et Espagne.

L’IMPLANT BILATERAL

Les avantages

Principalement chez l’adulte, il apporte une amélioration au niveau de la localisation et de l’intelligibilité dans le bruit.

Chez l’enfant, peu de recul, 1 cas à Bordeaux,3 cas à Nantes.

Expérience positive en Allemagne, Belgique, Espagne.

Les inconvénients

Double risque de complications.

Augmentation du coût.

Risque vestibulaire.

Atteinte irréversible de la structure intracochléaire bilatérale.

CONCLUSION

A long terme, l’implant doit être considéré comme un appareil auditif .

Il faudra donc songer à la stéréophonie et utiliser les aides complémentaires habituellement utilisées avec les appareils auditifs.

Les progrès techniques à attendre :

Traitement des bruits.

Amélioration de la captation de la parole par rapport au bruit.

Suppression des informations parasites incompatibles avec la parole.

Passation de plus d’informations.

Correction de certaines distorsions liées à l’oreille interne.

- N'oubliez pas de noter vos questions et de nous les transmettre. Nous passons maintenant à M. Alain Ghio.

Notre laboratoire travaille sur ce qui concerne la parole, et en particulier la perception de la parole et en particulier chez le malentendant ou le devenu sourd.

On a eu des évaluations d'implantés cochléaires ou de prothèses auditives, c'est pourquoi nous sommes en contact souvent avec M. Schlosser sur ce problème de surdité. Aujourd'hui, je remercie le comité d'organisation de me permettre de parler de ce travail.

Un son correspond à un ébranlement répétitif des molécules d’air (vibration locale de surpression et dépression). Les pressions acoustiques sont faibles... 0.00002 Pa pour le seuil d ’audibilité, 1 Pa pour un son moyen et 200 Pa pour le seuil de douleur ; à comparer à la pression atmostphérique de 100 000 Pa

Le haut-parleur, quand il entre en excitation, il comprime les molécules d'air, et l'air étant élastique, les molécules d'air vont être poussées. Le son, ce sont des modifications de pression de l'air.

On l'enregistre avec un microphone, et s'il est plongé dans cet espace, il va enregistrer les différences de pression faibles. Le rôle du micro est de transformer les modifications de pression en un signal électrique.

Tout ce qui était traitement du son se faisait jusqu'à présent avec des techniques que l'on appelle analogiques: on qualifie d'analogique tous les systèmes électroniques, comme le courant électrique.

Le principe est que, quand quelqu'un parle par exemple, le son est émis, il est capté et transformé par le micro, et une tension électrique passe par le micro. Le signal sera ensuite restitué à un haut-parleur qui va le retransmettre à l'auditeur. Avec ce type de technologie, on peut faire trois choses.

La première, c'est amplifier. Si le son en entrée est un peu faible, on va agrandir les valeurs, et le restituer de façon plus importante.

La deuxième chose, c'est la compression. Par exemple un objet qui tombe qui fait un bruit, on va vouloir atténuer le son.

La troisième, c'est du filtrage. Vous voulez enlever certaines parties du son pour en faire émerger d'autres : on va faire émerger plus d’aigus par exemple.

On a toujours besoin d'un micro, c’est la première étape. Le monde réel est toujours analogique, il faut le savoir. Le numérique n'est qu'une opération technique qui permet de faire des transformations, mais on a toujours besoin de rebasculer dans l'analogique. Pour capter le son, on est dans l'analogique. Et on va faire une conversion analogique/numérique. Numérique en anglais se dit "digital". C'est le D.

Le son est transformé en une suite de chiffres. Donc on peut utiliser des processeurs numériques qui vont faire des transformations.

Il faudra ensuite convertir cette suite de chiffres transformée en conversion numérique/analogique pour fournir ces données à un haut-parleur.

Si l'on imagine que c'est le signal sonore enregistré par le micro, le principe du numérique va être de prendre des mesures de ce son de façon régulière (échantillonnage), c'est... Sur les CD Rom, l’échantillonnage est à 44 000 Hz.

Puis, on fait la quantification, c'est-à-dire qu'on va donner une valeur entière au signal. Donc il y a deux opérations.

Cette quantification est liée au numéro de bits sonores. On appelle ça du numérique car on a au final une série de chiffres.

Le signal analogique a certaines limites. En particulier, il est sensible aux parasites. C'est ce qu'on a dans les appareils de radio, ou sur des cassettes audio, quand on les a dupliquées plusieurs fois.

Si on a un signal assez propre au départ, il sera soumis à des parasites et pourra devenir plus brouillé.

En revanche, le signal numérique est immunisé par rapport à ces parasites, car si la transmission est entachée d'erreurs, si 1 devient 0 par exemple, il y a un codage qui permet de rattraper ces erreurs.

Une autre limite, c'est qu'on peut imaginer de faire des traitements du signal très très complexes. Le processeur numérique peut être considéré comme l'équivalent d'un ordinateur. On peut imaginer de faire des détecteurs de parole dans le bruit, de faire émerger les parties seulement liées à la parole et de compresser le bruit.

Prothèses auditives et communication parlée: c'est notre activité dans le laboratoire.

La communication parlée, cela fonctionne: quand une personne parle, elle émet un son, qui sera entaché de bruits dus à l'environnement. Chez l'auditeur, ce signal sonore est capté par l'oreille et transmis au système cognitif.

Quand on a un dysfonctionnement de la réception, il y a une déformation du signal qui interviendra.

Le signal sera déformé par le fait que la transmission soit de l'oreille interne, soit externe, soit moyenne qui a un problème, et va empêcher l'auditeur de bien coder le message. Le rôle va être de rectifier ce dysfonctionnement. Et si on regarde les traitements qu'on doit faire, ce sont des traitements très complexes pour compenser les pertes auditives, pour faire émerger la parole dans le bruit. C'est quelque chose qui est très compliqué en termes de technologie.

Les phonèmes ont des caractéristiques très différentes, heureusement d'ailleurs, et ces sons de parole ont une signature (ou une couleur sonore)… Ils s'opposent entre eux.

Ces oppositions parfois sont très très faibles. Ici, par exemple, c'est le son enregistré du mot « façon ».

On voit qu'entre le f et le ç, les différences sont assez fines d'une part, si vous avez un appareil, vous n'arriverez peut-être pas à faire la différence entre les deux.

C'est la même chose entre « nouille » et « douille »... Certains phonèmes sont des bruits, par exemple les t, p, ch.

L'appareil auditif doit transmettre des nuances très fines, et doit être capable de détecter que tel bruit est porteur de sens et qu'un autre perturbe la communication.

Le numérique, globalement, est capable de cela. Le traitement de la prothèse est assimilable à un ordinateur.

En revanche, la contrepartie, vu qu'on peut faire beaucoup de choses avec les prothèses numériques, inversement, il y a beaucoup de choses à régler. En fait, l'audioprothésiste se retrouve avec une série de tableaux de bord à régler, plus compliqués que certains postes de pilotage de la Nasa dans les années 60 !

Les critères de réglage, il faut que la prothèse fasse une bonne transmission, qu'elle compense convenablement le handicap, qu'elle s'adapte de façon convenable.

Tous ces critères, on a tenté de les évaluer dans notre laboratoire. Le principe réside sur l’utilisation de 2 micros, un étant sur la personne in vivo appareillée, on glisse un tube à la sortie de la prothèse pour enregistrer le son fourni par la prothèse; un deuxième capte le son émis par un haut-parleur en champ libre.

En fonction des réglages opérés par un audioprothésiste, on regardait comment la prothèse réagissait. Pour certaines prothèses soumises à du bruit, il y avait 8 secondes par exemple avant qu'elle n’arrive à le détecter et à corriger le gain de façon confortable. Alors que l'adaptation était prévue pour être instantanée. 8 secondes, c'est beaucoup.

On peut avoir ces techniques d'évaluation objective, qui mesurent ce qui se passe dans la prothèse avec des mesures physiques.

On peut aussi faire des tests, c'est-à-dire de faire écouter par exemple des mots, et de demander à l'appareillé de savoir ce qu'il entend. J'avais prévu des exemples, mais je n'ai pas de son...

Si ces batteries de tests sont bien construites, elles permettent de détecter des aspects très précis.

La différence entre « pile » et « bile », c'est que j'utilise mes cordes vocales qui n'interviennent pas pour un mot par exemple, mais qui interviennent pour l'autre.

Le numérique détient un potentiel prothétique très important, car les processeurs sont très puissants. Mais il y a cette complexité de paramétrage, qui est accentuée par le manque d'informations détaillées fournies par les détaillants.

- Merci beaucoup pour cette intervention. Maintenant, nous avons M. Doucet, audioprothésiste.

Je vais vous présenter aujourd'hui un petit état de ce que doit faire un audioprothésiste pour satisfaire au mieux vos demandes.

C'était intéressant d'avoir la présentation juste avant moi, car on vous a présenté le numérique qui est très important depuis 1996 dans notre profession. On peut plus facilement trier les sons et surtout nettoyer le signal sonore pour le rendre le plus audible possible.

Je sais que vous êtes très performants dans l'audition, mais la surdité de perception est une perte de l'audition en volume, mais c'est aussi un rétrécissement...

C'est un terme que je n'aime pas trop, car on ne remplace pas l'oreille: votre oreille est toujours abîmée. Ce ne sont que des aides auditives.

Par exemple, sur une surdité moyenne, vous avez deux traits, celui du haut (seuil d'audition), et puis les petits crochets en bas (niveau maximum de tolérance au son). Votre audition, pour une baisse d'audition comme celle-ci, la dynamique est diminuée.

Sur le côté gauche, vous avez la dynamique normale d'un bien entendant. Elle se retrouve pincée par la baisse d'audition.

Dans la surdité de perception, vous avez ce pincement. Et même le seuil d'inconfort peut remonter, c'est-à-dire qu'une personne entendante entend moins bien les sons faibles, et entend mieux les sons forts.

Vous avez un potentiomètre qui permet de régler le volume général, mais on garde toujours la même gamme d'amplification, comme un amplificateur de maison. Vous avez un volume qui amplifie tout: les graves et les aigus.

Le problème, c'est que vous remarquez qu'on dépasse le seuil d'inconfort, et donc l'appareil devient agressif. Donc c'est obligatoire d'avoir un potentiomètre de volume.

Lorsqu'on est dans une zone médiane, il faudrait augmenter en même temps les sons faibles et baisser les sons forts.

Voilà ce que doit faire notre amplification linéaire: on est obligé de choisir: soit faible, soit fort, mais on ne peut pas avoir les deux.

Pour les surdités profondes, le pincement est encore plus important. C'est pourquoi l'implant cochléaire est bien pour cela.

Une des méthodes de réglage qui est utilisée en variante pour l'adulte et pour l'enfant : il y en a plusieurs. S'il y a plusieurs méthodes, c'est qu'il n'y en a pas une de bonne. Il faut que l'audioprothésiste adapte les réglages calculés par ces méthodes pour affiner ces réglages.

Le bruit vient perturber énormément la compréhension de la parole. Les indices très fins, surtout les consonnes, sont très vite masqués par le bruit. Il est très difficile de réaugmenter les sons sans augmenter le bruit. Entendre une voiture qui passe, il faut l'entendre, mais quand on discute sur un trottoir, on ne veut pas l'entendre. On aimerait entendre la parole, mais quand il y a trop de bruit, on ne veut plus l'entendre. Donc le tri doit se faire par le cerveau. Mais il faut que l'appareil envoie des informations claires pour pouvoir réagir.

Donc il faut prendre en compte la détérioration de l'oreille et chaque personne est différente. Donc ce sont des tests personnalisés qui permettent d'évaluer les restes auditifs. Il y a des possibilités de réglage.

Il y a des niveaux sonores, des niveaux d'amplification différents en fonction du niveau d'entrée, et on voit que les écartements ne sont pas tous identiques.

L'audioprothésiste va régler les graves et les aigus et va régler aussi la puissance en fonction du niveau sonore.

Donc l'appareil peut faire des amplifications contradictoires en permanence. C'est la difficulté du réglage.

Il y a quand même des systèmes automatiques mis au point. Régulièrement, des innovations sont quand même faites, même si elles sont minimes.

Une parole dans le bruit peut être détectée, donc le réglage est différent.

Vous avez des bruits de vent qui perturbent beaucoup, et les nouveaux systèmes détectent relativement bien ces bruits.

L'effet Larsen, qui déclenche des sifflements désagréables, est de mieux en mieux géré.

Maintenant, on arrive à envoyer des anti-bruits, des sons inversés, qui vont annuler l'effet Larsen, ou du moins le retarder encore plus.

C'est important pour des surdités légères aussi pour lesquelles on va mettre un appareil très ouvert, plus confortable pour entendre les sons perçus naturellement.

L'ordinateur, en écoutant ce qui se passe dans les micros, va capter de façon multidirectionnelle ou de façon directionnelle (seulement face à la personne).

Les systèmes automatiques qui, en fonction du bruit, vont être détectés par l'appareil, et cela change la zone d'écoute pour limiter la perception du bruit.

La musique, avant, était détectée comme un bruit. Ces systèmes maintenant ne coupent plus la musique. Par défaut, le système prend plus qu'il ne faut. Mais il y a toujours des actions manuelles qui permettent de bloquer.

Vous avez en rouge les indices de parole. Lorsqu'il y a beaucoup de bruit, tout est mélangé.

Ce qui est intéressant, c'est de repérer ces indices au milieu du bruit pour les faire émerger et éliminer le bruit.

Dans la vie de tous les jours, ce n'est pas toujours aussi évident à mettre en place.

L'avantage est qu'on a une meilleure compréhension du bruit. L'automatisme évite la manipulation contraignante.

Il y a beaucoup de systèmes qui aident au confort. L'appareil peut réagir plus vite que vous. Si une porte claque près de vous, il va anticiper pour vous préserver.

Lors du contrôle, on a ce rapport. On va nous dire dans quelles situation vous avez été commuté d'un programme à un autre, à quel moment vous avez actionné, quand vous baissez le volume, et on verra si le programme bruit est bon ou pas. On voit que statistiquement, telle manipulation est faite, et l'ordinateur recalcule en en fonction des besoins.

Le but est de ne plus avoir besoin de manipulations manuelles et que l'automatisme soit le plus performant possible.

En conclusion, le réglage des différents paramètres, il faut une bonne collaboration entre l'audioprothésiste et le malentendant.

Il y a des tests vocaux très intéressants qui permettent de tester sans suppléance mentale avec des mots vraiment la réponse phonétique de la personne, donc chaque erreur est analysée. On peut réinjecter le bon réglage pour tester l'amplification. Mais il faut que le malentendant vienne donner son avis sur sa vie de tous les jours et que l'audioprothésiste valide par des tests.

Donc c'est un bon équilibre à trouver entre avoir quelque chose de confortable et avoir une bonne intelligibilité.

- Merci beaucoup. Il y a beaucoup de questions qui m’arrivent. Je passe la parole à

Jean-Pierre Piron. « Réglages des implant cochléaires » éléctrophysicien ,centre d’implantation de Montpellier

Je voudrais remercier M. Schlosser de m'avoir invité aujourd'hui, et remercier le comité d'accueil du BUCODES.

D'abord, je vais faire un petit rappel sur le type de surdité pour voir à quoi s'adresse l'implant cochléaire.

On distingue en effet des types de surdité différents selon que la surdité s'adresse à l'oreille moyenne (osselets ou tympan): on a alors affaire à une surdité de transmission.

Quand la surdité concerne l'oreille interne, il s'agit d'une surdité de perception.

On peut aussi avoir des surdités mixtes qui concernent à la fois le tympan et l'oreille interne.

Pour une surdité moyenne, surtout de perception, on a les appareils conventionnels.

Pour une surdité pratiquement totale, bien qu'il y ait une évolution dans les indications, on a l'implant cochléaire comme solution.

Puis il existe encore un autre type d'implant: lorsque le nerf auditif ne peut pas fonctionner, on peut encore utiliser l'implant du tronc cérébral.

Comme pour la prothèse auditive, l'implant cochléaire possède un microphone pour capter le son. C'est là que s'arrête la différence, car dans la prothèse auditive, le son est transformé et maintenant digitalisé, puis amplifié, filtré pour être ensuite restitué en signal acoustique, alors que pour l'implant cochléaire, lorsque le son est capté par le micro, il y a un traitement de signal qui se fait par un processeur vocal, et ce signal est transformé en impulsions électriques livrées aux électrodes qui sont dans l'oreille interne. Puis c'est traité par les zones centrales.

L'implant cochléaire consiste à stimuler le nerf auditif par des impulsions électriques.

On court-circuite toute une partie de l'oreille pour stimuler directement le nerf auditif.

L'implant est constitué d'un microphone, d'un système et d'une antenne qui transmet l'information à la partie interne.

La partie interne, implantée par un chirurgien, comprend un récepteur, un aimant pour se positionner en regard de l'antenne, et un porte électrodes.

Ici, nous voyons un exemple d'implant cochléaire, et on voit ici un ancien modèle, qui est le modèle boîtier, toujours utilisé, en particulier par des enfants, avec un microphone, une antenne et un processeur vocal.

Les constructeurs l'ont miniaturisé pour que le microphone et le processeur vocal soient dans la même partie.

On a ici l'aimant et la partie magnétique, et ici la partie électronique, et le porte électrodes ici, qui diffère selon les types d'implants : il peut être droit ou courbé.