Bulletin
d’adhésion ou ré adhésion 2009
(rayez la mention inutile)
MERCI D’ECRIRE EN MAJUSCULES (toutes ces informations restent confidentielles)
Nom……………………………………………..Prénom……………………………………………
Adresse…………………………………………………………………………………………….
Code postal…………………....Ville…………………………………………………………………...…
Tél ..………………..….……..Fax :……………………...E.Mail......………………………… ……………
Renseignements complémentaires (facultatifs, mais utiles pour les statistiques)
Année de naissance :________ Profession _______________________(si
retraité : précisez également activité antérieure).
Année 1er appareillage (le cas échéant):_________
Surdité légère 20 à 40db de perte – moyenne 40/70db – sévère 70 /90db – profonde 90/120db (entourer)
Origine de votre surdité : inconnue, naissance, otospongiose, neurinome, streptomycine, méningite, presbyacousie, otites, opérations ratées, autres : ________________________________________________________________
Que pouvez vous faire pour l’association ?…………………………………………………………………………
Qu’attendez vous de Surdi13 ?………………………………………………………………………………………
Déclare adhérer à SURDI-13 pour l’année 2009 avec abonnement pour
l’année à RESONNANCES)
et verse une cotisation de (entourer la cotisation en Euros retenue) :
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Pers seule |
Couple |
Jeune ou chômeur |
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Cotisation avec abonnement à Résonnances |
27 |
44 |
16 * |
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Cotisation de soutien avec abonnement à Résonnances |
52 |
62 |
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(Possibilité d’abonnement à " La Caravelle ", rajoutez 14 Euros |
(Chèque à l'ordre de SURDI-13) (* en cas de difficulté nous contacter)
A renvoyer avec votre règlement et si possible le questionnaire de satisfaction en audioprothèse à :
SURDI 13 – Maison de la Vie Associative du Ligourès – Place Romée de Villeneuve - 13090 Aix en Provence
Je souhaite recevoir un reçu et je fournis ci-joint une enveloppe timbrée à mon adresse